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宿州觉欧心理咨询中心
地址：宿州市埇桥区东昌路国购步行街3号门
邮箱：52251234@qq.com
电话：18225571122
心理咨询来访者知情同意书
欢迎来到宿州觉欧心理咨询中心。为了给来访者提供透明、安全、平等的咨询环境，促进在咨询前咨询师与来访者之间的有效沟通，来访者需要了解以下建立心理咨询关系将要涉及的一些基本问题。
请来访者仔细阅读、充分理解各条款内容，如有任何异议，请不要进行后续操作，请在咨询前及时与咨询师沟通商议。
一、来访者的权利和义务
1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。若因为来访者提供不实信息而影响咨询效果，责任不属于咨询师一方。
2.若来访者曾经被诊断为精神障碍或发生过自我伤害的冲动行为，并有到拥有专业资质的医疗机构接受治疗，来访者有责任告知咨询师真实的情况，如有隐瞒，来访者将承担带来的任何后果及相关的法律责任。
3.在任何情况下，有权决定中止或结束咨询，但建议先与咨询师进行沟通。
4.需与咨询师协商咨询目标，可同咨询师了解咨询方法。
5. 需尊重咨询设置，且与咨询师在咨询设置的保护下合作。
6. 来访者知晓咨询师仅提供心理咨询服务，如需精神科诊断或心理治疗需到相关医疗机构就诊确医。
二、咨询师的权利和义务
1.对咨询内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询以外谈论来访者。
以下情况属于保密例外，咨询师可突破保密原则：
（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向；
（2）来访者的问题涉及法律责任；
（3）如咨询师出于更好地帮助来访者的目的，提出个案讨论或申请专业督导。仅限专业场合，同时会将来访者的个人化信息隐去。
2.当来访者情况超出咨询师个人能力处理的范畴时，会与来访者沟通原因并在征得来访者同意后及时安排转介。
3.避免双重关系，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的交谈。
4.在一些情况中，咨询师可能提议对咨询过程进行录音、录像，来访者有权拒绝。若来访者同意录音、录像，咨询师将与其另外签订保密协议。若无特别约定或者另签订协议，咨询师与来访者皆不得对咨询过程进行录音或录像。
来访者知晓咨询双方应该相互尊重。若咨询师有理由相信来访者有肢体伤害咨询师的倾向，咨询师有权终止咨询，必要时咨询师可以报警保护自身安全。
三、具体事项的约定
1.咨访关系建立
咨访关系是自愿建立的，咨询师和来访者都有建立和解除关系的自由和权利。
2.咨询费用支付
来访者有权知晓所预约的咨询师提供服务的频率、时长及收费设置。
首次咨询为600元，约一个半小时左右，包括心理咨询、心理测评、报告解读、建议反馈四个部分。
首询的主要目的，就是了解您当下存在哪些症状，以及症状的程度如何。并会相应的帮您分析症状形成的大体原因。并结合心理测评结果，给于您一个心理评估。 接着如果症状不是很突出就给与相应的建议和指导。如果症状突出或者是长期性人格性格因素所致，可能会建议接受系统性心理咨询。比如一个阶段7次的咨询，每个星期来两次。因为长期性或症状突出的情况，肯定不可能是一两次就有明显变化的，需要时间去调整和改变。
系统性咨询的费用是按阶段来收取的。一个阶段费用是3800元。包含7次心理咨询+2次心理测评，每周咨询一到两次，每次50分钟。
3.时间延误处置
3.1咨询迟到
3.1.1若咨询师迟到，来访者有权要求咨询师补齐原定咨询时长。
3.1.2若来访者迟到，咨询师将在原定时间结束咨询。
3.1.3若来访者未提前告知、未参加咨询，咨询师有权要求来访者照常缴纳本次咨询费用;若咨询师未提前告知、未参加咨询，来访者有权要求咨询师补齐原定咨询时长。如因不可抗因素导致违约[例如，台风、水灾等]，则双方可进行协商，以双方协商为准，并确保双方均知晓、同意。
3.2心理咨询预约变更
3.2.1咨询一经预约，咨询师将与来访者协商确定合适的咨询时间和地点。来访者需根据约定的时间，准时赴约并确保自己在约定的时间内处于一个合适心理咨询的状态。
3.2.2来访者至少需提前24小时，联系咨询师告知需要变更或取消预约，双方协商处理。否则，咨询会按照约定时间开始。
注:如双方有约定或协商等情况，以双方的约定或协商为准，并确保双方均知晓、同意。
4.关于心理咨询服务中咨访关系的结束
来访者在咨询过程中，可以单方面提出终止咨询。但建议在咨询中与咨询师充分讨论后，由双方协商决定。咨询师在优先考虑来访者权益后，也可提出终止咨询，并根据来访者意愿尽力妥善安排后续转介事宜。
5.心理咨询准备
心理咨询效果有待于心理咨询师和来访者的共同努力，心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程，可能也会带来一定的痛苦和不适感。所以，需要系统心理咨询的来访者，需要在时间、心理等方面都有相应的准备
6.紧急情况联系人
来访者需提供除本人之外的一位联系人的姓名和联系方式，并保证所提供的信息的有效性；如信息不实，咨询师有权拒绝咨询，由此导致的一切后果由来访者承担。
7.关于联系方式
咨询师所提供的联系方式，仅用于来访者与咨询师沟通预约时间、地点等事务性内容。因咨询师工作时间所限，私信留言不能确保被及时阅读和回复，咨询师对非事务性留言不保证在私信中给予回复和干预。青少年（未成年人）心理咨询，需至少一位监护人陪同前来。
8.咨询的局限性
心理咨询师不同于专业医疗机构的心理科/精神科医生，不开展诊疗活动，心理咨询师为来访者提供的是心理咨询服务。如果来访者需要服用药物，请咨询专业医疗机构的心理科/精神科医生。心理咨询师不会在药物使用的问题上提供专业指导。
来访者有义务提供专业医疗机构做出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神病史。咨询师可根据情况建议来访者到专业医疗机构进行精神疾病鉴别诊断，由精神科医生决定是否选用药物治疗。
四、关于心理危机
1. 咨询师不提供危机干预服务。
1.1 如来访者咨询前有过自伤、自杀或伤害他人倾向与行为，咨询师会尽所能帮助，但不能保证心理咨询期间来访者的冲动会减缓，也不能保证来访者今后不再有自伤、自杀或伤害他人的行为与倾向。
1.2 如果咨询期间出现危机事件，请来访者本人或者监护人致电120、110，以及各地精神卫生中心等机构热线；
1.3 但如果来访者最终选择自伤、自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，来访者将承担全部责任与行为后果；
1.4 若为不完全民事与刑事行为人，来访者监护人承担全部责任与行为后果，心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。
注：如来访者未满18周岁，须其监护人了解本协议所有内容并同意本次咨询的发生。
在来访者结束咨询关系后，本咨询协议终止。但关于心理咨询服务的隐私保密的约定将长期有效。
注:若来访者是限制行为能力人(主要指对未成年人)，咨询师应向来访者说明情况并获得其监护人的联系方式，咨询师应与监护人沟通并取得监护人的同意。
在本咨询知情同意书签字后产生效力。面询、网路咨询均适用（由咨询师将本知情同意内容发给来访，来访回复“我同意”即表明对此知情同意书内容完全知晓并同意其所有条款内容）。
请在咨询前已经认真阅读，并且承诺在咨询过程中会履行相应的责任和义务。
—— 宿州觉欧心理咨询中心
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